Akademicki Klub Jeździecki w Gdańsku
Akademicki Klub Jeździecki w Gdańsku
 
 

www.konak.pl :

 
 
 
 

logo

                                          DEKLARACJA CZŁONKOWSKA AKJ "TRÓJMIASTO"

Deklaruję przystąpienie do Akademickiego Klubu Jeździeckiego "Trójmiasto", po zapoznaniu się z jego statutem

Nazwisko…………………………………..…..…… Imiona………………..………………………………………..

Data i miejsce urodzenia ………………………………………………nr PESEL …...………………………………

Adres zamieszkania (stały) ………………………………….…………………………………………………………

(tymczasowy)…………………………………………………………………………………………………………..

E-mail ………………………………………………………………………………….……………………................

Telefon ………………………………………………… tel. kom. …………………………………………………...

Uczelnia ……………………………………………… Kierunek ….…………………………………… Rok…........

* jeżdżący / nie jeżdżący konno

Gdzie jeździł konno ……………………………………………………….…………………………………………...

Uprawnienia jeździeckie……………………………….………………………………………………………………

                                                                                                ……........................................................................                                                                                                                                                                                                                                                                                                         (data i podpis)

*przyjęty/a / nie przyjęty/a w poczet członków zwyczajnych uchwałą Zarządu AKJ  
w Gdańsku z dnia ……………

_________________________                              ……………………………………………                                                                                                                                                                                                                                                                             *)Niepotrzebne skreślić                                                              sekretarz

 

wersja do druku